《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》政策解讀

1.為什么要出臺《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》？

黨的十八大以來，我國基本醫保參保率持續穩定在95%，參保質量持續提升，參保結構更加優化，全民參保成果得到進一步鞏固。其中，居民醫保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人，成為發展中國家解決病有所醫、醫有所保的典范，得到國際社會的高度贊譽。絕大多數群眾都能夠連續參保，為制度可持續運行作出了重要貢獻。

但是，在制度運行過程中，仍然存在一些問題。一是常住地參保仍有堵點。在城鎮化深化的背景下，人口跨區域頻繁流動，“七普”統計顯示，全國流動人口達到3.75億人，其中跨省流動人口約為1.25億人，廣大群眾對基本醫保參保服務更加便捷的需求迫切，越來越多的群眾希望在常住地參保。《指導意見》積極回應群眾訴求，對就近便捷參保作出了針對性安排。

二是籌資待遇政策仍需完善。由于醫療費用持續上漲，居民醫保個人繳費標準連續上漲，參保群眾希望完善居民醫保籌資機制；部分群眾缺乏共濟意識，身體健康時不愿參保，生病時選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續參保群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜。此次《指導意見》積極回應群眾的合理訴求，有針對性地完善籌資和待遇政策，更好維護全體參保人的利益。

三是參保工作機制仍需健全。隨著全國統一的醫保信息平臺全面建成投入使用，重復參保治理深入推進，全國參保數據質量持續提升，但各地參保動員一線工作人員還是強烈希望能夠更加及時實現部門數據共享，健全部門協同機制。《指導意見》針對工作協同中存在的問題，著力強化數據共享機制、部門協同機制、參保繳費服務、宣傳動員機制，為實現更加精準擴面提供堅實的基礎支撐。

2.《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》包括哪些內容？有什么特點？

《指導意見》堅持以人民為中心的發展思想，強化部門聯動，加快補齊短板，分類精準施策，優化參保結構，提高參保質量，在高質量發展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。主要特點：一是聚焦重點。在參保制度上，重點聚焦健全城鄉居民醫保，創新提出一系列有效有力的工作機制，并放開放寬參保的戶籍限制。二是著眼長效。對部門信息共享、協同推動參保擴面、控制醫療費用不合理上漲作出了制度性安排。三是重視激勵。連續參保有激勵，沒看病沒花醫保基金的有獎勵，為斷保后的變動待遇等待期提供了修復機制，職工醫保個人賬戶共濟的范圍擴大，鼓勵有條件的地區加強門診保障等。

主要內容有：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫保連續參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在居民醫保集中參保期內參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確，并為修復變動待遇等待期提供了途徑，這是居民醫保制度的重要完善。二是健全精準擴面機制。在全國推進建設“一人一檔”全民參保數據庫，助力各地精準參保擴面。三是完善宣傳動員機制。廣泛動員各單位，創新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強化部門協同機制。進一步明確政府相關部門在參保工作中的職責，強化工作聯動。五是完善信息共享機制。依托大數據、政務服務數據平臺推進信息共享，各部門協同推動參保擴面工作。六是建立組織領導機制。把堅持和加強黨的領導貫穿到參保各方面，各有關部門要按照職責分工，強化系統聯動。七是完善資金保障機制。各地區按規定落實經費保障政策。有條件的地區可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。

3.《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》出臺后，參加基本醫保有哪些重大利好？

《指導意見》針對問題，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制，發布后，參保人可以享有五大紅利：分別是“放”，即進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。提出超大城市要取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。“擴”，即擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。“提”，即連續參加居民醫保人員提高大病保險最高支付限額。“獎”，即建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，次年提高大病保險最高支付限額。“便”，即更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入醫保定點并直接結算，推動集采藥品在基層落地。

4.國家為什么要鼓勵居民參加基本醫保？參加基本醫保有什么好處？

目前，我國全民醫保基本實現，建成了世界上最大的基本醫療保障網。國家鼓勵居民參加基本醫保，是為了維護全體居民的健康權益。基本醫保不分年齡、不論病史地為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫療保障，確保廣大群眾能夠及時就醫，醫療費用能夠得到分攤，還能夠在大病時獲得救助，參加基本醫保能有效防范“因病致貧、因病返貧”風險。

我國的居民醫保好處多，具體體現在：一是成本低，我國居民醫保2023年度繳費標準為不低于380元，平均每天1塊多錢，每月30多元，群眾能用低成本獲取對自己健康的保障；二是補助面廣，所有參保群眾都能享受國家財政補助，參保是自己交小頭（380元），國家補大頭（640元），每年財政補助達到6000多億元，對于生活困難的群眾，國家資助參保每年超過8000萬人；三是抵御疾病風險有優勢，2023年參加居民醫保人員平均住院率20.7%，而2023年全國居民醫保次均住院費用三級醫院、二級醫院、一級醫院分別為12765元、6205元、2943元，報銷金額三級醫院、二級醫院、一級醫院分別為6648元、3944元、2172元，居民平均報銷金額為4437元，10年居民醫保參保費用加起來都不及一次住院費用的報銷；四是綜合保障有優勢，參加居民醫保后不僅享受基本醫保門診報銷、門慢特病報銷、住院報銷，還能同時享受大病保險，很多地方居民就醫自付金額達到一萬五千元以上，醫保就自動啟動大病保險費用分擔，因大病住院無需申請自動報銷，所以很多居民有收益卻沒感覺，困難人員還可以享受醫療救助；五是醫療保障服務好，除特殊情況外，參保人已無需拿著一堆票據來回奔波進行手工報銷，在醫藥機構可以享受直接結算的便捷，可異地就醫，只需線上或線下提前備案，即可在外地就醫，可異地參保，越來越多的地方放開參保戶籍限制，大家可以憑居住證在常住地參加居民醫保。

5.有的青壯年認為自己身體好，沒有必要參加基本醫保，這種想法正確嗎？

基本醫保是一種社會保險，首先具有保險的屬性，是用來防范風險的。雖然有的青壯年自我感覺身體健康，但是疾病的發生往往具有不確定性，而青壯年往往是家庭經濟的頂梁柱，自己要是因病倒下，家庭將會面臨很大困難。疾病風險每個群體都會面對，據衛生健康統計年鑒公布的數據，2018年25—34歲的住院率為11.1%，大約每9個人就有1個人在一年內住院治療，次均住院費用也有7000多元，更不用說得大病，一旦生病會給個人、家庭帶來沉重的經濟負擔，基本醫保能夠防范風險、減輕經濟壓力。另外，基本醫保還具有社會化的屬性，醫保制度是社會互助的一種體現，當前身體健康的群眾雖然暫時花費少，但是可以共濟給需要的群眾，自己老了病了的時候也需要社會的共濟，大家共同參與到醫保制度的運轉中，共同分擔風險，今天我為人人，明天人人為我，保障整個社會的健康。因此，不論現在身體是否健康，按時參加醫保都是明智且必要的選擇。

6.文件對在常住地和就業地參保有什么新規定？

兒童參保方面，雖然現在絕大多數地區已經放開外地戶籍限制，中小學生、學齡前兒童可在常住地參保，但是仍然存在參保流程不暢等問題，而且還有極少數超大城市沒有放開兒童參保的戶籍限制，因此文件提出要推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參保工作，確保我國兒童及時便捷參保，能夠就近享受醫保待遇。

靈活就業人員參保方面，此次文件提出靈活就業人員在就業地參加職工醫保工作，是通過落實持居住證參保政策規定，更好保障靈活就業人員就地就近參加職工醫保的權益。在現行政策下，靈活就業人員可以參加職工醫保，也可以參加居民醫保。

7.大家都很關心職工醫保個人賬戶里的錢能不能給家里人用，請問《指導意見》出臺后，職工醫保個人賬戶家庭共濟有什么新規定？

職工醫保個人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。此次文件的出臺，不僅肯定了職工醫保個人賬戶共濟的做法，還進一步優化了原本的個人賬戶共濟政策。一是共濟范圍進一步擴大到近親屬。文件規定，職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保的費用。其中按照《民法典》規定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。不僅如此，如果這些近親屬是參保人，還可以在報銷醫療費用時，使用關聯的職工醫保參保人的個人賬戶資金。二是共濟地域進一步擴大，今年年底前將力爭實現所有省份省內跨統籌區個人賬戶共濟，明年將加快探索推動跨省個人賬戶共濟。需要說明的是，職工醫保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。

8.《指導意見》對困難群眾有什么幫扶政策？

《指導意見》十分重視對困難群眾的幫扶，提出對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾參保按有關規定給予分類資助。過去3年，全國醫療救助資助參保人數一直穩定在8000萬人以上，如果加上其他部門資助的參保人數，就有接近1億的人員享受到了各類參保資助，這里面特困人員享受全額資助參保，實際上就是“免繳費”，最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象享受定額資助，實際上就是“部分繳費”。國家通過醫療救助的托底政策，對困難人員參保切實給予保障。

9.《指導意見》是如何加強居民醫保參保人員的門診保障的？

我國基本醫保普遍建立了門診統籌，包括兩個方面，一是門診慢特病保障，比如常見的高血壓、糖尿病以及腫瘤門診放化療、透析等，參保人只需要按照參保地規定進行門診慢特病資格認定后就可以享受，報銷一般參照住院執行；二是普通門診統籌，普通門診統籌按費用而非病種對門診醫療費用進行保障，居民醫保主要依托基層醫療機構開展服務，報銷比例從50%起步。2023年，全國居民醫保門診慢特病待遇享受人次為3.4億人，享受門急診待遇達20.8億人次。政策出臺后，我們鼓勵有條件的地區把居民醫保每年新增籌資的一定比例用于加強門診保障，提高居民門診待遇，提高群眾的醫保獲得感，進一步實現“門慢門特有保障，門診治療更安心”。

10.為什么要設置居民醫保的連續參保激勵政策？

與職工醫保相比，居民醫保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續參保、沒有生病、沒有發生醫保報銷的群眾缺少激勵政策。這次文件提出建立居民醫保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續參保。需要說明的是，連續參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵至少1000元大病保險最高支付限額，累計提高額度每年最少可達到2000元。可以說“連續參保有獎勵，一年能獎兩千幾，集中參保別錯過，錯過獎勵就沒咯，斷保再續劃不來，補齊欠繳還等待。”

11.基金零報銷激勵，是當年沒使用過醫保基金還是沒使用過大病報銷？

指導意見提出，基金零報銷激勵，獎勵的是當年沒有使用過醫保基金的居民醫保參保群眾，即沒有使用過醫保基金報銷，包括門診、住院在內的所有的醫療費用，才能在下一年享受報銷激勵。基金零報銷激勵每年可以享受不低于1000元的大病保險獎勵額度，各地可以根據當地情況適當提高獎勵額度。

12.為什么連續參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？

因為對參保群眾來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的。只要連續參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險保障額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷激勵額度才會清零，重新計算。

13.獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？

使用大病保險的獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零，不針對連續參保激勵，只要連續參保并參加居民醫保滿4年，就一直可以享受連續參保這個激勵。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

根據指導意見精神，如果當年發生了大病報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的零報銷獎勵額度就會被清零，第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。

14.為什么專門設定居民醫保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？

醫保制度設置待遇等待期是適應我國國情的需要。與很多國家的社會保險采取強制參保不同，我國居民醫保當前還不是強制參保，設置等待期實際上是對所有參保人的保護。如果不采取必要的保護措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻，這對其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費，平均報銷4437元，就意味著一個人一次住院就占了其他10多個人的便宜，嚴重損害全體參保人的權益。因此著眼制度長期可持續，需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期里發生的醫療費用，醫保將不予報銷。而且這一規定有廣泛的實踐基礎，大多數的醫保統籌地區已在居民醫保制度實踐中對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費人員設置了待遇等待期。

15.為什么不允許斷保后再參保修復固定待遇等待期？

如果可以修復固定待遇等待期，就相當于允許生病后再繳費，繳費后就可以馬上享受待遇，這樣就會增加選擇性參保風險，讓選擇參保的群眾利用對自身健康狀況的信息優勢，享受別人繳費對自己的貢獻，這對絕大多數遵守規定、正常連續參保人員來說非常不公平。如果允許在彩票開獎后繼續購買本期彩票，把一個不確定性的事情變成了確定性事件，那么先買者都成了付出者，而后買者全部都是受益者，顯然這種模式是不可能運轉下去的。如果大家都在彩票開獎后才買彩票，那必然中獎金額大幅低于投資金額，是一個鐵定損失的事情。

如果不設置待遇等待期，就會越來越多的人選擇在生病后才參保，花幾百元的錢，報銷上萬元甚至幾十萬元的醫保基金，最終損害的將是全體參保人的利益。

16.出臺居民醫保待遇等待期的政策后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響？

不會受到影響，待遇等待期政策是從2024年繳費參加2025年基本醫保起開始執行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。所以，希望大家還是按時按規定參保。

17.群眾關心的繳費標準到底怎么定？

完善居民醫保籌資政策是醫保改革發展的一個重要任務，國家醫保局、財政部正在抓緊研究相關政策，政策確定后我們會及時出臺專門的文件。完善籌資機制的方向是確定的，就是推進居民醫保繳費與社會經濟發展水平、居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。

需要特別說明的是，居民醫保自制度建立以來，財政補助就一直是重要的資金來源，去年各級財政對居民醫保的補助資金達到6000億元，人均財政補助標準達到640元。隨著國家財力的增強，補助標準還會提高。可以說“個人每天一塊一，享受財政六百七”，居民醫保對個人來說是性價比非常高的制度。

18.國家將如何推動參保宣傳？

根據《指導意見》，每年9月份開展基本醫保參保集中宣傳活動，廣泛發動各級醫保部門、定點醫藥機構等，創新宣傳形式，講好醫保故事，做好參保宣傳動員。同時積極依托社會力量，培養一批懂醫保、有熱情的宣講員、形象大使。

19.促進新生兒參保還有哪些新舉措？

《指導意見》提出，各級醫保部門將與公安、衛生健康、人社部門配合，推動落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保等“出生一件事”，讓新生兒出生即可辦理醫保參保，簡化流程，很多地方已經實現在醫院就地辦理醫保參保。

20.如何改善就醫體驗，提高參保獲得感？

改善參保群眾就醫體驗，是提高參保獲得感的重要支撐。《指導意見》作出了一系列安排，提升“兩個體系”，強化“一個管理”。

一是健全醫療衛生服務體系。現在三級醫療機構服務網絡總體上比較健全，重點在提升基層服務能力。下一步，要將自愿申請且符合條件的村衛生室及時納入醫保結算范圍，同時推動村衛生室合理配備藥品，讓群眾在家門口就方便地就醫購藥。

二是健全醫保經辦服務體系。健全省、市、縣、鄉（街道）、村（社區）五級經辦服務體系，大力推進醫保領域高效辦成一件事。積極推廣醫保碼和移動支付等線上服務。要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。鼓勵在商業銀行、商業保險機構等設置醫保服務網點，延伸醫保公共服務網絡。

三是加強定點醫藥機構管理，合理控制醫療費用增速，減輕群眾看病就醫負擔。加大力度打擊欺詐騙保，幫群眾管好、用好醫保基金，讓醫保基金真正用于群眾看病買藥。