《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》政策解讀

近日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室會(huì)同財(cái)政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕19號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、《通知》出臺(tái)背景

近年來(lái)，為了解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算“急難愁盼”的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署全力推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革。2021年，在全面實(shí)現(xiàn)住院和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。截至2024年8月底，全國(guó)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到6.90萬(wàn)家，實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣都有一家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)惠及891.88萬(wàn)人次，減少群眾墊付90.78億元?？紤]到現(xiàn)行5種門診慢特病跨省結(jié)算費(fèi)用（含手工報(bào)銷和直接結(jié)算）已經(jīng)占到所有門診慢特病跨省結(jié)算費(fèi)用的80%以上，為了更好地滿足絕大部分跨省門診慢特病患者就診結(jié)算需求，亟需總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算政策和管理流程，提升管理服務(wù)效能。

同時(shí)，為了滿足群眾對(duì)更加便捷的異地就醫(yī)結(jié)算需求，我們與財(cái)政部積極研究，決定將跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從5種增加到10種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病病種。

二、《通知》工作目標(biāo)

一是鞏固提升現(xiàn)行門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步規(guī)范高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，滿足參保群眾合理就診結(jié)算需求。

二是穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種覆蓋范圍。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

三、《通知》主要內(nèi)容

一是進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算政策。《通知》在延續(xù)原有結(jié)算政策的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)跨省直接結(jié)算只是結(jié)算方式變化，并不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍。即參保地有相應(yīng)病種待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，確保基金安全可持續(xù)；沒(méi)有相應(yīng)門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。

二是進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)結(jié)算管理流程。《通知》從門診慢特病病種待遇認(rèn)定、資格識(shí)別、結(jié)算病種代碼和名稱互認(rèn)、分病種單獨(dú)結(jié)算、妥善處理退費(fèi)需求等5個(gè)方面進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算流程。

三是進(jìn)一步提升管理服務(wù)效能。《通知》要求參保地完善門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策告知、結(jié)算信息線上查詢等服務(wù)；強(qiáng)化就醫(yī)地管理，明確專人負(fù)責(zé)跨省業(yè)務(wù)協(xié)同工作，切實(shí)提升問(wèn)題響應(yīng)效率。同時(shí)提出門診慢特病業(yè)務(wù)全過(guò)程監(jiān)管要求，對(duì)門診慢特病申請(qǐng)受理、待遇認(rèn)定、用藥、檢查、治療等情況，開(kāi)展智能審核和監(jiān)控，隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。

四是進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍。《通知》要求各地優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并且按照國(guó)家統(tǒng)一部署做好門診慢特病擴(kuò)圍病種相關(guān)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試工作。為了保障結(jié)算質(zhì)量和效果，2024年12月底前，國(guó)家將組織所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一上線門診慢特病擴(kuò)圍病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。