醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院“新規(guī)范”！讓每一分醫(yī)保錢花得更有意義

守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，讓每一分醫(yī)保錢都花得更有意義。

國家醫(yī)保局24日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，強(qiáng)調(diào)從嚴(yán)從實(shí)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)水平，讓參保群眾健康更有“醫(yī)”靠。

“提高門檻”，把好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“入口關(guān)”——

把好“第一道關(guān)”，通知細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件。申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼；開展檢查檢驗(yàn)服務(wù)的，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)等。

新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有了“試用期”。“試用期”為期6個(gè)月，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求做針對(duì)性指導(dǎo)，如出現(xiàn)違反相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正；若出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議。

“這既有利于規(guī)范醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理，也有利于把好‘入口關(guān)’，確保新納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠符合醫(yī)保管理的要求。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇說。

“規(guī)范”先行，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理——

今年以來，國家醫(yī)保局開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，醫(yī)保基金智能監(jiān)管“登臺(tái)亮相”。智能審核將覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用，加強(qiáng)事前提醒。

“規(guī)范”，除了“管行為”還要“管人”。

從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要采取“駕照式”記分，對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

用好醫(yī)保基金，讓更多醫(yī)療服務(wù)可感可及。通知明確，嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強(qiáng)制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)，要做好重點(diǎn)人群住院管理。對(duì)困難群眾就醫(yī)實(shí)行單獨(dú)定點(diǎn)，保障困難群眾權(quán)益；對(duì)長(zhǎng)期住院、高頻住院、費(fèi)用畸高或一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)入院治療的參保人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。

醫(yī)保定點(diǎn)不是“終身制”，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制——

通知對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出的具體情形進(jìn)行了明確，如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、編造病歷等可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)暫停醫(yī)保基金結(jié)算，經(jīng)查實(shí)確有欺詐騙保行為的，及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議等。

江蘇徐州實(shí)行“符合一批、續(xù)簽一批”，2025年度全市18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不符合醫(yī)保協(xié)議要求，未予續(xù)簽；黑龍江佳木斯梳理上年度未發(fā)生醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)主動(dòng)申請(qǐng)退出的機(jī)構(gòu)，24小時(shí)內(nèi)上門考核，3日內(nèi)進(jìn)行公示，5日內(nèi)清理標(biāo)識(shí)，7日內(nèi)完成清算……各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制的建設(shè)進(jìn)入“快車道”。

此外，各地醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)法律法規(guī)的線索，要及時(shí)移交衛(wèi)生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保合力。

從“進(jìn)”到“管”再到“出”，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理正在搭建全流程“安全堤壩”，讓醫(yī)保基金花在“刀刃上”，讓百姓看病更安心。