社保“第六險”來了 讀懂這些關(guān)鍵“熱詞”

前，中國60歲及以上老年人口達(dá)3.2億，其中失能老人約3500萬。如何妥善解決失能人員長期照護(hù)問題，關(guān)乎千家萬戶幸福。

中辦、國辦日前發(fā)布《關(guān)于加快建立長期護(hù)理保險制度的意見》，要求用3年左右時間基本建立適應(yīng)我國基本國情的長期護(hù)理保險制度。這標(biāo)志著長期護(hù)理保險制度從局部試點轉(zhuǎn)向全國推行。

繼五大社會保險之后的“第六險”長護(hù)險，覆蓋哪些人群？有哪些保障待遇？長護(hù)服務(wù)供給如何？3月26日舉辦的國新辦新聞發(fā)布會上，相關(guān)部門作出權(quán)威解答。

關(guān)鍵詞一：“覆蓋全民”

簡單來說，長期護(hù)理保險是通過人人參保、籌集資金，對失去正常活動能力的參保人，給予定期生活照料和醫(yī)療護(hù)理，對所發(fā)生的照護(hù)費用予以報銷。

意見明確，建立適應(yīng)我國基本國情，覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的長期護(hù)理保險制度。

“所有職工和居民，均參加長期護(hù)理保險。”國家醫(yī)保局副局長王文君介紹，人群覆蓋上，可先從職工起步，再逐步覆蓋至城鄉(xiāng)居民，也可以將職工和城鄉(xiāng)居民同時納入。

對此，不少人關(guān)心的問題是：我要交多少錢？

根據(jù)意見，長期護(hù)理保險費率統(tǒng)一控制在0.3%左右，繳費基數(shù)與收入水平掛鉤。具體來說，職工費率由用人單位和個人各負(fù)擔(dān)一半，個人繳費基數(shù)為本人工資收入；退休人員費率為0.15%，繳費基數(shù)與養(yǎng)老金水平掛鉤，由個人繳費；未就業(yè)城鄉(xiāng)居民費率從0.15%左右起步，用5年左右時間過渡到0.3%左右，籌資由個人和政府合理分擔(dān)。靈活就業(yè)人員可自行選擇參保政策。

關(guān)鍵詞二：“不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)”

意見明確，待遇享受不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

“基金主要用于支付符合規(guī)定的長期護(hù)理基本服務(wù)所發(fā)生的費用，原則上不直接向失能人員發(fā)放現(xiàn)金。”國家醫(yī)保局待遇保障司副司長張西凡說，“長期護(hù)理保險不設(shè)起付線，基金對每名待遇享受人員的年度最高支付限額，不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%。”

根據(jù)意見，職工和未就業(yè)城鄉(xiāng)居民參保的報銷比例分別約為70%和50%，退休人員享受職工參保待遇。

如何繳費？根據(jù)意見，長期護(hù)理保險與基本醫(yī)保共同繳費，職工醫(yī)保個人賬戶可以給自己及近親屬繳費。18周歲以下人員跟隨父母或其他法定撫養(yǎng)人等參保，不單獨籌資。

關(guān)鍵詞三：“重度失能人員”

意見明確，長期護(hù)理保險制度起步階段保障重度失能人員。

凡是經(jīng)失能評估認(rèn)定，符合待遇享受條件的參保人，均能享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)并獲得報銷。張西凡介紹，制度起步階段，主要保障長期臥床、生活不能自理、需要他人照料的“重度失能人員”，未來將統(tǒng)一研究擴(kuò)大至中度失能人員等。

長護(hù)服務(wù)供給是長護(hù)險制度發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。參保人究竟能享受哪些保障待遇？

目前，參保人可自主選擇居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理。國家已經(jīng)列出全國統(tǒng)一的36項照護(hù)服務(wù)項目目錄，包括協(xié)助進(jìn)食、沐浴、口腔清潔、壓瘡照護(hù)等20項生活照護(hù)類項目，以及吸痰、導(dǎo)尿等16項醫(yī)療護(hù)理類項目。

關(guān)鍵詞四：“居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)”

不少人關(guān)心，隨著長護(hù)險擴(kuò)面，如何保障服務(wù)供給？

意見明確，鼓勵使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，在支付比例上給予適當(dāng)傾斜。

“目前，全國定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)已達(dá)到1.2萬家，約有37萬名從業(yè)人員。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，國家醫(yī)保局等部門推動建立“長期照護(hù)師”新職業(yè)、發(fā)布長期照護(hù)師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過校企合作、訂單定向培養(yǎng)等模式，促進(jìn)專業(yè)培養(yǎng)與用人需求相匹配。

數(shù)據(jù)顯示，截至2025年底，全國長期照護(hù)師人員總數(shù)已突破1萬人，基本實現(xiàn)各省份均有持證上崗的長期照護(hù)師。

“我們依托國家醫(yī)保信息平臺，開發(fā)上線長期護(hù)理保險子系統(tǒng)，支持各地開展全流程信息化服務(wù)，推動實現(xiàn)長護(hù)服務(wù)線上派單、上門服務(wù)智能打卡、服務(wù)時長自動記錄。”黃心宇說，還將研究探索把長期護(hù)理相關(guān)智能化服務(wù)和支持性輔助器具等納入支付范圍。

關(guān)鍵詞五：“精細(xì)化、規(guī)范化”

意見明確，創(chuàng)新管理服務(wù)體制機(jī)制，提供精細(xì)化、規(guī)范化管理服務(wù)。

如何申請參保？“失能人員或其家屬可通過醫(yī)保服務(wù)窗口，或當(dāng)?shù)靥峁┑木€上辦理渠道，提出申請并提交材料。”黃心宇介紹，材料主要包括身份證件、申請表、住院病歷或診斷書等。

在收到材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會審核并反饋結(jié)果，審核沒問題的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會組織評估機(jī)構(gòu)對參保人進(jìn)行失能評估。通過評估后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與失能人員商定護(hù)理服務(wù)方式，制定護(hù)理服務(wù)計劃。

“全國統(tǒng)一流程，我們明確了從失能評估到服務(wù)提供、報銷結(jié)算等環(huán)節(jié)如何辦理、所需材料、辦理時限和注意事項。”黃心宇說，同時，國家醫(yī)保局也在指導(dǎo)各地推進(jìn)長護(hù)服務(wù)“線上辦”“掌上辦”。

關(guān)鍵詞六：“專款專用”

意見明確，基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬、單獨管理、專款專用。

保險制度穩(wěn)定運(yùn)行，離不開強(qiáng)有力的監(jiān)管。長期護(hù)理服務(wù)具有一定隱私性，相應(yīng)監(jiān)管難度也大。對此，張西凡表示，將積極探索毫米波雷達(dá)等新技術(shù)的應(yīng)用，精準(zhǔn)檢測服務(wù)人員行為，提升監(jiān)管精準(zhǔn)度。

在基金安全方面，國家醫(yī)保局將逐步把長期護(hù)理保險基金納入專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)管、社會監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管范圍，將“假評估、假服務(wù)、假失能”納入長期護(hù)理保險專項飛檢。