為欺詐騙保“劃紅線”——國家醫保局解讀醫保基金監管新規

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護好醫保基金安全有著重要意義。國家醫保局發布的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》將于4月1日起施行，進一步細化基金監管“紅線”。

為什么要出臺細則？細則有哪些內容？國家醫保局3月31日召開新聞發布會進行解讀，回應社會關切。

提高基金監管精細化水平

“近5年來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元，基金監管工作成效顯著。”國家醫保局副局長黃華波說，與此同時，醫保支付方式改革、長期護理保險制度推進等也帶來了新的監管課題，醫保基金監管執法實踐中面臨的問題和困難也有待解決。

此次即將施行的細則共5章46條，從基金使用、監督管理、法律責任等方面作出細化規定，是對《醫療保障基金使用監督管理條例》的進一步完善，為基金監管提供操作性更強的法律制度依據。

比如，針對醫保支付方式改革中出現的高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，細則明確了基金損失的認定、基金損失時點的認定以及基金損失的計算方法等。

醫保基金監管涉及協議處理、行政處罰與刑事追責等多個環節。黃華波說，針對其中存在的職責交叉、銜接不暢等“梗阻”問題，細則明確權責邊界和銜接流程，提升醫保基金監管的效能和法治化水平。

在處罰方面，細則堅持寬嚴相濟，杜絕“一刀切”，明確了輕微不罰的適用標準、首違慎罰的處理方式。如初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

重點打擊兩大類騙保行為

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，此次細則將重點打擊以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

細則明確，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物或服務等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

對于參保人而言，若明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫保基金使用的活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可按欺詐騙保予以處罰。

針對“回流藥”亂象，細則作出清晰界定，比如參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可認定為轉賣藥品行為。

倒賣“回流藥”的藥販子等職業騙保人如何認定？顧榮說，對于個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的，可以認定以欺詐騙保為目的。

“一名參保人同時手持十余張醫保憑證到定點醫藥機構就醫開藥，定點醫藥機構工作人員發現明顯異常后，仍不核對身份信息或做其‘幫手’的，也可以認定為騙保。”顧榮說，藥品追溯碼可以作為醫保部門執法取證的依據。

此外，細則還細化明確了個人有關違法違規使用醫保基金的常見情形，包括重復享受待遇、享受他人醫保待遇、出租本人醫保憑證并非法獲益、虛構事實騙取各類醫保待遇等。

讓基金監管更加智能

近5年來，智能監管已經挽回醫保基金損失95億元。全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系為守護基金安全裝上“數字天眼”。

“我們構建了醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管三道防線，形成了梯次攔截違法違規行為的協同效應。”顧榮說，大數據、人工智能等新技術也發揮著積極作用。

目前，國家醫保局已公開發布8批醫保基金智能監管規則及知識點，大力推進事前提醒系統建設和應用，推動實現風險前置防控。所有定點醫藥機構都可以免費接入。

此外，細則進一步明確了定點醫藥機構和參保人信用管理的相關規定，細化相應的信用評價和激勵約束制度。

“2025年起，醫保部門通過‘駕照式記分’方式，對定點醫藥機構相關責任人實施分級分類管理。”顧榮介紹，制度實施以來，暫停或終止醫保支付資格3558人次，對一批違法違規人員予以記分。今年將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點工作。

國家醫保局醫保中心主任樊衛東介紹，細則明確了醫保經辦機構基金支付責任、核查基金使用行為、加強經辦機構自身建設三方面具體職責內容，進一步壓實醫保經辦機構守護基金安全的“守門人”責任。