關(guān)于《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》政策解讀

近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》（簡(jiǎn)稱《五年行動(dòng)計(jì)劃》)。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《五年行動(dòng)計(jì)劃》出臺(tái)的背景是什么？

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全事關(guān)民生福祉與社會(huì)穩(wěn)定。黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視維護(hù)醫(yī)保基金安全，國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，積極探索建立了飛行檢查機(jī)制，堅(jiān)持打防結(jié)合，有力筑牢了基金安全防線。然而，目前基金安全運(yùn)行仍面臨諸多挑戰(zhàn)，一方面，基金跑冒滴漏問(wèn)題尚未徹底根治，欺詐騙保時(shí)有發(fā)生，騙保方式呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化、復(fù)雜化特征，對(duì)基金安全構(gòu)成直接沖擊。另一方面，隨著醫(yī)保參保覆蓋面擴(kuò)大、保障待遇水平提升、醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，基金使用主體日益多元，資金流轉(zhuǎn)鏈條不斷延伸，進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控難度，對(duì)基金監(jiān)管工作提出了更高要求。

為持續(xù)深入貫徹黨的二十屆三中、四中全會(huì)精神，落實(shí)“十五五”規(guī)劃建議，國(guó)家醫(yī)保局在全面總結(jié)前期工作經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)真分析基金監(jiān)管面臨形勢(shì)、深入謀劃未來(lái)五年工作的基礎(chǔ)上，研究制定了《五年行動(dòng)計(jì)劃》。《五年行動(dòng)計(jì)劃》通過(guò)明確未來(lái)五年監(jiān)管工作的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，有利于統(tǒng)一思想、凝聚共識(shí)，指導(dǎo)各地準(zhǔn)確把握未來(lái)一段時(shí)期基金監(jiān)管工作的總體思路和重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

二、《五年行動(dòng)計(jì)劃》的總體考慮是什么？

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大及二十屆歷次全會(huì)精神和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。

《五年行動(dòng)計(jì)劃》提出未來(lái)五年醫(yī)保基金監(jiān)管的整體目標(biāo)任務(wù)，即通過(guò)五年的時(shí)間，基本建成寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)震懾態(tài)勢(shì)進(jìn)一步鞏固、智能監(jiān)管能力明顯提升、監(jiān)管機(jī)制更加完備、制度更加健全、主體自我管理主動(dòng)性有效提升、基金使用行為更加規(guī)范、基金運(yùn)行環(huán)境深度凈化、醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升。

三、《五年行動(dòng)計(jì)劃》在維護(hù)醫(yī)保基金安全方面有哪些具體舉措？

《五年行動(dòng)計(jì)劃》對(duì)“十五五”時(shí)期醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)工作提出以下具體舉措：

一是重拳治標(biāo)，持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，通過(guò)強(qiáng)化飛行檢查，充分發(fā)揮震懾效應(yīng)。推動(dòng)監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場(chǎng)景、各險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)七個(gè)“全覆蓋”。并通過(guò)國(guó)家、省、市三級(jí)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建起立體化的監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份，5年覆蓋全國(guó)地級(jí)市；省級(jí)飛檢每年覆蓋全省所有地級(jí)市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際，5年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。首次提出探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查，同時(shí)推動(dòng)開(kāi)展軍地聯(lián)合飛行檢查。進(jìn)一步豐富監(jiān)督檢查形態(tài)，堅(jiān)持四個(gè)“相結(jié)合”，即年度飛檢、專項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合，分類精準(zhǔn)監(jiān)管；直接指定與隨機(jī)抽查相結(jié)合，消除僥幸心理；明察與暗訪相結(jié)合，兼顧震懾力度和檢查效率；全覆蓋檢查與重點(diǎn)突破相結(jié)合，切實(shí)提升監(jiān)管針對(duì)性與威懾力。健全問(wèn)題處置與整改閉環(huán)機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴(yán)格問(wèn)題處置，同時(shí)深化多部門協(xié)同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監(jiān)督管理鏈條。

二是技術(shù)賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)技術(shù)賦能，持續(xù)提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平。健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，為監(jiān)督檢查提供“千里眼”“順風(fēng)耳”。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)應(yīng)用，聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項(xiàng)目、病種及險(xiǎn)種等關(guān)鍵領(lǐng)域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準(zhǔn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)預(yù)警能力。完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。強(qiáng)化“兩庫(kù)”在事前事中事后全流程應(yīng)用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機(jī)制，定期總結(jié)收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，經(jīng)研究論證及時(shí)納入“兩庫(kù)”，積極推進(jìn)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時(shí)將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用，重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，全面推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

三是源頭治本，持續(xù)健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制。聚焦法律制度、監(jiān)督檢查、寬嚴(yán)相濟(jì)、信用管理、銜接聯(lián)動(dòng)、社會(huì)監(jiān)督、教育引導(dǎo)七大機(jī)制，強(qiáng)化系統(tǒng)觀念，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、重在治本，著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的長(zhǎng)效監(jiān)管格局。健全科學(xué)完備的法律制度體系，推動(dòng)形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺(tái)日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管相關(guān)制度，逐步構(gòu)建覆蓋各險(xiǎn)種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。完善高效管用的監(jiān)督檢查機(jī)制，堅(jiān)持“以上查下、交叉互查”“點(diǎn)線面結(jié)合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復(fù)核和“回頭看”、為基層減負(fù)工作等五大機(jī)制，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的治理機(jī)制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實(shí)好“三重溝通”、秉持“實(shí)事求是”原則，依法依規(guī)分類處置，促進(jìn)規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。建立激勵(lì)約束并重的信用管理機(jī)制，構(gòu)建涵蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵(lì)將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制相關(guān)聯(lián)，促進(jìn)外部監(jiān)管轉(zhuǎn)化為主動(dòng)合規(guī)的內(nèi)生動(dòng)力。健全協(xié)同有力的銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調(diào)、信息共享和結(jié)果貫通，推進(jìn)跨軍地聯(lián)合監(jiān)管，凝聚監(jiān)管合力。構(gòu)筑全民參與的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)健全舉報(bào)投訴工作機(jī)制，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，不斷延伸社會(huì)監(jiān)督觸角。推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的教育引導(dǎo)機(jī)制。建立常態(tài)化宣教機(jī)制，堅(jiān)持正反并舉、內(nèi)外結(jié)合、精準(zhǔn)滴灌，推動(dòng)以案促改、以案促治。

四、《五年行動(dòng)計(jì)劃》將主要產(chǎn)生哪些積極影響？

一是進(jìn)一步筑牢醫(yī)保基金安全防線。《五年行動(dòng)計(jì)劃》明確了未來(lái)五年監(jiān)管框架，通過(guò)建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，從嚴(yán)查處各類違法違規(guī)問(wèn)題，堅(jiān)決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

二是進(jìn)一步遏制“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。通過(guò)精準(zhǔn)打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，靶向治理、凈化市場(chǎng)環(huán)境，為合規(guī)經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境和生態(tài)秩序，激發(fā)市場(chǎng)主體活力。

三是進(jìn)一步助力“三醫(yī)”協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。《五年行動(dòng)計(jì)劃》通過(guò)系統(tǒng)性的治理，在保障基金安全的同時(shí)，有助于促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥良性發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“安全”與“發(fā)展”的良性互動(dòng)。整體而言，《五年行動(dòng)計(jì)劃》將以高水平的安全監(jiān)管，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。